介護保険 セルフプラン。 国が示すセルフマネジメントの意味|ケアマネタイムスbyケアマネドットコム

介護ケアプランの自己作成はワガママ?ケアマネ協会に抗議の声

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居宅介護(介護予防)サービス計画の自己作成(セルフケアプラン) 更新日:2015年12月7日 あらまし 要介護認定を受けた方は、居宅介護支援事業所を選んで、どのようなサービスが必要か相談し、ケアマネジャーに居宅介護(介護予防)サービス計画 ケアプラン)を作ってもらいます。 また、利用者自身やその家族で居宅介護(介護予防)サービス計画を作成すること(セルフケアプラン)もできます。 本ページでは、この居宅介護(介護予防)サービス計画を作成すること(セルフケアプラン)についての手続き等をご説明します。 居宅介護(介護予防)サービス計画を作成すること(セルフケアプラン)について 概要 利用者自身またはその家族により、サービス事業者や関係機関などを招集しサービス担当者会議を主催するとともに、必要に応じて関係者間で連絡調整し、効率的な居宅介護(介護予防)サービス計画を作成します。 また、 サービス利用表(計画と実績)などを毎月、松山市介護保険課に提出するほか、更新認定時には、あらためて居宅介護(介護予防)サービス計画を見直したうえ、作成・提出することも必要です。 留意点 居宅サービス利用には、要介護状態により利用限度額が設定されています。 その利用限度の範囲内であれば、利用したサービス費用の9 割(一定以上所得者は平成27年8月から8割)が保険で給付され、自己負担は1 割(一定以上所得者は平成27年8月から2割)となります。 限度を超えたサービスを利用した場合は、そのサービスの費用は全額自己負担となります。 なお、認定結果によっては利用できないサービスもありますので、ご留意ください。 ただし、次の場合は自己作成は必要ありません。 サービス利用が居宅療養管理指導のみの場合• 居宅介護(介護予防)サービス計画自己作成の手順• 松山市介護保険課に居宅介護(介護予防)サービス計画の自己作成を予定している旨、申出(相談)を行う。 それまでに居宅介護支援を受けていた場合は事前に居宅介護支援事業所と契約解除する。 必要なサービス事業者情報を収集する。 また、サービス利用票とその別表、サービス提供表とその別表も作成する。 松山市が確認後、承認する場合は受付印を押印して返却(居宅介護サービス計画の場合は、「保険者確認印」への押印も併せて行う)。 居宅介護(介護予防)サービス計画を提出後、サービス利用票とその別表は利用者側で保管、 サービス提供票とその別表はサービス利用開始前に各サービス提供事業所に送付する。 サービスの利用を開始する。 サービス利用期間中はサービス提供事業所との連絡調整を行う。 月末でサービス期間が終了。 翌月の5日(ただし、土日祝祭日の場合はその前日・年始の場合は翌開庁日)までにサービス利用実績を記入したサービス利用票とその別表を松山市介護保険課に提出する。 ただし、月途中で、サービス事業所やサービス内容の変更により利用者負担が変わる場合などは、サービス利用票とその別表を変更し、改めて利用者の確認と同意の確認を得る必要がある。 この場合、変更後の利用票及びその別表を松山市に提出する。 松山市はサービスの利用実績を基に給付管理票を作成し、所定の期日までに国保連合会に提出する。 関連通知文等 「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準について」等の一部改正について(平成25年9月13日 老高発0913第2号・老振発0913第2号・老老発0913第1号) ケアプランの軽微な変更の内容について 「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」等の一部改正(平成20年7月29日 老振発第0729001号・老老発第0729001号・老計発第0729001号) 介護予防サービス計画を自ら作成する場合の取扱いについて(平成18年6月9日 厚生労働省老健局振興課) 介護予防支援業務に係る関連様式例の提示について(平成18年3月31日 老振発第0331009号) 「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」等の一部改正(平成18年3月31日 老振発第0331008号) 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準(平成十一年三月三十一日厚生省令第三十八号) 事業所をお探しの方は こちらで松山市内にある指定介護サービス事業所の一覧を掲載しております。 ご活用ください。 PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC(旧Adobe Reader)が必要です。 お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。

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川崎市:自己作成ケアプラン

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目次 1. ケアプランとは 1-1. ケアプランの目的 「 ケアプラン(介護サービス計画書)」とは、介護を必要とする利用者やその家族の状況や希望をふまえ、 利用者に対する支援の方針や解決すべき課題、提供される介護サービスの目標と内容をまとめた計画書のことです。 ケアプランは、要介護者・要支援者が 介護保険サービスを利用したいときに必須となる書類です。 ケアプランの内容に基づき、介護保険サービスの提供・給付管理がおこなわれます。 ケアプランの作成は介護報酬でまかなわれるため、利用者の自己負担はありません。 1-2. ケアプランの種類 ケアプランは、要介護の人を対象とした「居宅サービス計画書」「施設サービス計画書」、要支援の人を対象とした「介護予防サービス計画書」の3種類に分けられます。 なお、要支援のケアプランは、要介護のケアプランと区別して 「介護予防ケアプラン」とも呼びます。 主に自宅で過ごす高齢者が、訪問介護サービスや通所介護サービス(デイサービス)、短期入所サービス(ショートステイ)、福祉用具レンタルなどを利用するために必要。 特別養護老人ホーム(特養)、介護老人保健施設(老健)、介護療養型医療施設(療養病床)に入所するために必要。 介護予防サービスを利用するために必要。 書類のフォーマットはそれぞれ異なります。 本記事では「居宅サービス計画書」の書き方について解説していきます。 1-3. ケアプランを作成できる人 ケアプランは、 ケアマネジャー(介護支援専門員)が利用者と家族の状況をアセスメント(情報収集・課題分析)した上で作成することが一般的です。 一方で、利用者本人や家族、支援者がケアプランを作成することもできます。 これを 「セルフケアプラン」または 「セルフプラン」と呼びます。 居住地の市区町村の窓口で必要な書類を入手・作成し、手続きが完了すれば介護保険サービスが受けられるようになります。 なお、セルフケアプランの作成にあたっては、介護保険サービス事業所の選定や利用手続き、毎月の利用報告など、通常ケアマネジャーが担当する作業も自分でおこないます。 専門的な知識や各関係者とのやり取りが必要となるため、自己作成する人は非常に少なく、ケアプラン作成数の0. 1%にも満たないと言われています。 1-4. ケアプラン作成の流れ 利用者による相談を受けてから、ケアマネジャーがケアプランを作成・交付・評価するまでの流れは、上記のとおりです。 この一連の流れのことを「 ケアマネジメントプロセス」と言います。 困りごとや希望を聞き、次回会うための約束や契約をおこなう。 本人や関係者からのさまざまな意見を聞き、内容を精査する。 問題がなければ文書で利用者・家族から同意を得る。 モニタリングの結果、ケアプランの見直しが必要な場合は、再度アセスメントをおこない、ケアプランを修正・再交付する。 ケアプラン(居宅サービス計画書)の書き方・例 2-1. ケアプランの構成 居宅サービス計画書は、第1表~第7表の 7枚で構成されています。 このうち 第4表と第5表を除く5枚を一般的にケアプランとして扱い、利用者と家族、事業者へ交付します。 名称 主な内容 第1表 居宅サービス計画書(1) 利用者の基本情報、支援計画の全体方針を記載 第2表 居宅サービス計画書(2) 利用者のニーズ、目標、具体的な援助内容を記載 第3表 週間サービス計画表 週単位の介護サービスと利用者の活動を記載 第4表 サービス担当者会議の要点 サービス担当者会議での検討内容や結論などの要点を記載 第5表 居宅介護支援経過 利用者からの相談内容、事業者との連絡内容や調整事項、モニタリングの結果などを時系列で記録 第6表 サービス利用票 提供される介護サービスの月間スケジュールを記載 第7表 サービス利用票別表 事業所ごとのサービス内容・利用者負担額などを記載 書類の性質と目的は、以下の3つに分けて考えると理解しやすいです。 ・第1表〜第3表: アセスメントが根拠となる書類 ・第4表〜第5表:支援のために 必要な情報を整理する書類 ・第6表〜第7表: 保険給付の根拠となる書類 2-2. ケアプランを書く順番 ケアプランの作成順に決まりはありませんが、第1表〜第3表においては、以下の順番で作成すると効率的だとされています。 家族内でも意見が異なる場合は「長男」「長女」など続柄ごとに分けて書きましょう。 利用者や家族の意向は、要約すると発言内容のニュアンスが変わってしまう恐れがあるため、できるだけ 話したそのままの表現で書きます。 発言者の意図を活かして書くことで、「話をちゃんと聞いてくれるケアマネジャー」だと思ってもらいやすく、信頼関係の構築にも繋がります。 記載がない場合は、「なし」と記入します。 この項目は、第2表のニーズを集約した内容になるとも言えます。 また、緊急時に備え、対応機関やその連絡先も記載すると良いでしょう。 その他」の場合は、具体的な理由を記載します。 2-4. 優先順位は、利用者や家族の意見を参考にしながら決めますが、健康・安全に関する課題は優先度を高くすることが多いです。 ニーズは、 「解決すべき(現在困っている)課題」だけではなく、 「その課題を解決する目標」や 「解決した状態」まで含めて書きます。 利用者が希望する生活や状態がどのようなものかわかる表現にしましょう。 (NG例)腰痛で思うように家事ができず困る (OK例)腰痛で思うように家事ができないが、自分でできることを増やしたい ニーズは「他者や社会との関わり方について」など、介護以外に関する課題もあります。 ケアマネジャーは、 介護保険サービス以外の地域資源や制度、私的な援助により解決されるニーズも含めて、幅広い視点で汲み取れるよう努める必要があります。 長期目標・短期目標の2段階に分けて記載します。 長期目標は、 最終的に目指す状態を設定します。 具体的には「自宅の中をひとりで安全に移動できる」「食事の準備・片付けを担当する」など、 「〜できる」「〜する」といった表現が望ましいです。 短期目標は、 長期目標を達成するために段階的に達成すべき状態を設定します。 具体的には「1日5回以上ひとりでトイレに行く」「配膳の手伝いをする」など、達成度が評価しやすい表現だと良いでしょう。 目標は、援助側ではなく「利用者の目標」なので、 利用者が主体になるように書くことが前提です。 専門用語や抽象的な表現の使用は避け、誰が読んでも明確でわかりやすい内容にしましょう。 これには、(1)計画的に目標を達成できるように進めるため(2)期間を決めて評価することで漫然と支援し続けるのを防ぐため、の2つの意味があります。 第2表には「長期目標の期間」「短期目標の期間」「サービスの期間」の3つの期間があります。 それぞれの長さは、 長期目標の期間 > 短期目標の期間 = サービスの期間 となることが多いですが、設定する目標によっては、長期目標と短期目標の期間が同じとなる場合や、短期目標の期間よりもサービスの期間が短くなる場合もあります。 目標の終了時期が特定できない場合は、開始時期のみでも問題ありません。 選定はケアマネジャーがおこないますが、選択するのは利用者です。 そのサービスを選定した理由やほかの事業所との違いなどをわかりやすく説明し、利用者の意思決定の材料となるように心がけましょう。 短期目標の内容によっては、サービス提供者は介護保険サービスだけではなく「家族」や「主治医」などになることもあります。 家族の場合は担当者は誰なのか、続柄も書くようにしましょう。 また、ケアプランの作成時にすでにおこなわれているサービスが別にある場合は、併せて記載します。 2-5. 介護保険サービス以外の家族などから受ける援助内容も書きましょう。 通所サービスなどを利用していて生活パターンが複数ある場合は、「デイがある日」「デイがない日」のように分けて記載しても良いです。 たとえば、福祉用具貸与、住宅改修、短期入所サービス、月1回の通院、離れて暮らす家族からの不定期支援など。 これがわかることで、利用者の生活の全体像を把握でき、より適切な援助内容を考えるための下地になります。 2-6. 第4表「サービス担当者会議の要点」の書き方・例 サービス担当者会議が終了したら、ケアマネジャーは会議の要点を第4表にまとめます。 第4表はあくまで「要点」を簡潔にまとめた書類なので、より詳しい会議録が必要であれば、別途作成しても良いでしょう。 利用者本人は「氏名」を、家族は「氏名」と「続柄」を書きましょう。 会議に出席できないサービス担当者がいる場合でも、同様に「所属または職種」「氏名」を記載し、併せて欠席理由を記入します。 ただし、ほかの書類で確認できれば、省略しても問題ありません。 欠席するサービス担当者がいる場合は、 事前にその担当者に書面や電話で問い合わせをおこない、 「問い合わせた(照会)内容」「得られた意見の内容」「問い合わせ日」も記しておきます。 ただし、ほかの書類で確認できれば、省略しても問題ありません。 必要に応じ、誰が・どのように意見したのかがわかるようにしましょう。 2-7. 第5表「居宅介護支援経過」の書き方・例 第5表は、計画書作成における過程を 時系列に沿って記録します。 「内容」には、利用者との相談内容、事業者との連絡・調整内容、サービスの利用状況や有効性、把握した事実やケアマネジャーの所見などを記載します。 ケアマネジャーの主観と客観的事実が混在しないように注意しましょう。 書き分けが難しければ、「内容」欄を縦に罫線で分けて記録しても良いです。 第5表は利用者には交付されないため、本人に知られてはいけないことや家族のみが知っている事実など、 ケアプランには書けなくともサービス提供する上で必要なことも記録しておきます。 利用者への支援の経過については、第5表を見ればもれなくわかるように書かれている必要があります。 重要な内容の記入漏れや経過に矛盾が生じていると発覚した場合は、減算や行政による指導監査の対象となることもあるので注意しましょう。 2-8. 第6表「サービス利用票」の書き方・例 第6表では、第3表の週間サービス計画表をもとに、保険給付対象となるサービスの「月間サービス計画」と「サービス提供実績」について記録します。 福祉用具貸与は記入不要です。 福祉用具貸与は記入不要です。 ㉑保険者確認印・届出年月日 利用者自らがケアプランを作成した場合に記入が必要な項目。 ケアマネジャーがケアプランを作成する場合は、押印・記入ともに不要です。 ㉒区分支給限度基準額・限度額適用期間 被保険者証に記載された支給限度基準額(単位数)と限度額適用期間を転記します。 2-9. そのため、介護保険適用外のサービスの記載については、必須ではありません。 しかし利用者にとっては、保険対象であってもなくても、費用負担をすることに変わりなく、ケアプラン1つに利用サービスがまとめられているほうが全体像が把握しやすいです。 また、ケアプランを交付されるほかの関係者たちにとっても、誰がどのような支援を担っているのか明確にわかります。 そのため、 保険給付対象外のサービスについても、給付対象とは区別する形で(第2表または第3表に)記載するようにしましょう。 ケアプランの作成後 3-1. ケアプランの再作成 ケアプランが交付されサービス提供が開始されたら、ケアマネジャーは少なくとも月に1度利用者の自宅を訪れモニタリングをおこないます。 利用者の状況に変化はないか(ニーズに変化がないか)、サービスが適切に提供されているか、目標に対する達成度はどうかを確認します。 ニーズの変化には、 「健康状態の悪化・改善」「生活環境の変化」「気持ちの変化」などが挙げられます。 これらは利用者本人に限った話ではなく、介護者である家族に起きた変化の把握も大切です。 たとえば家族が介護疲れしてしまったら、デイサービスの日数を増やしたり、ショートステイを利用したりするなど、介護者をサポートするための援助内容を検討できるでしょう。 モニタリングの結果、 短期目標を達成した場合は、 新しい短期目標を設定しましょう。 短期目標を達成することで利用者の意欲向上にもつながり、長期目標の実現に近づいていきます。 反対に、 短期目標がずっと達成できない状態が続くようであれば、その短期目標は 実現可能性が低いものとして見直しが必要です。 3-2. ケアプランの「軽微な変更」 ニーズに変化はないけれど、サービス内容の微調整が必要になった場合はどうすればいいでしょうか? 原則として、ケアプランを変更する場合は再度アセスメントをおこない、初回と同じ過程を経て再作成する必要があります。 しかし以下の9つの修正においては 「軽微な変更」に該当するため、 サービス担当者会議は開催せず、ケアプランは見え消し(元の文字が見えるように取り消し線などを引いて訂正や削除すること) の対応でも可となっています。 サービス提供の曜日変更(利用者の体調不良や家族の都合などの一時的なもの) 2. サービス提供の回数変更(同一事業所における週1回程度の利用回数の増減) 3. 利用者の住所変更 4. 事業所の名称変更 5. 目標期間の延長(課題や目標を変更する必要がない場合) 6. 福祉用具で同等の用具に変更するに際して単位数のみが異なる場合 7. 目標・サービスの変更を伴わない(利用者の状況以外の原因による)事業所の変更 8. 目標を達成するためのサービス内容が変わるだけの変更 9. 担当ケアマネジャーの変更(新しい担当者が利用者や各サービス担当者との面識を有する必要がある) 「軽微な変更」として修正する場合は、変更箇所がわかるよう見え消しで修正し、第1表の余白に軽微な変更になった理由を記載。 第5表には「変更理由」「変更年月日」「変更内容」を記載します。 そして利用者へ説明をおこない、同意を得られれば修正完了となります。 ただし、 「軽微な変更」の線引きには注意が必要です。 「軽微な変更」にあたると勘違いしてサービス担当者会議を開催しなかったところ、実際は運営基準に違反して介護報酬を返還することになったケースも少なくありません。 「軽微な変更」については規定()をよく理解し、なお判断に迷う場合は、行政に確認をとるようにしましょう。

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自己作成をめぐるQ&A of 全国マイケアプラン・ネットワーク

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介護保険の申請手順 申請から介護サービス計画 ケアプラン の作成まで 介護が必要になり、介護保険のサービスを受けようとするときは、申請を行い、要介護認定を受ける必要があります。 サービスを利用するまでの手順は、以下のとおりです。 要介護申請 -まず、申請が必要です- 申請する人 本人または家族 必要なもの (1)「介護保険要介護・要支援認定申請書」(申請書は、介護保険課または福祉事務所の窓口にあります。 また、関連PDFファイルからダウンロードできます) (2)「介護保険被保険者証」(第2号被保険者 40歳以上65歳未満 は健康保険の被保険者証)• 申請書には担当医師の氏名、医療機関名、所在地、電話番号を記入する欄がありますので、事前に確認しておいてください• 第2号被保険者は、「介護保険被保険者資格確認届」も提出してください 申請先 足立区介護保険課 介護認定係 03-3880-5256(直通) または、下記の各足立福祉事務所の総合相談係 担当課 所在地 電話番号 中部第一福祉課 中央本町四丁目5番2号3階 03-3880-5875 中部第二福祉課 中央本町四丁目5番2号2階 03-3880-5419 千住福祉課 千住仲町19番3号 03-3888-3142 東部福祉課 東綾瀬一丁目26番2号 03-3605-7129 西部福祉課 鹿浜八丁目27番15号 03-3897-5013 北部福祉課 竹の塚二丁目25番17号 03-5831-5797 区内の地域包括支援センターや指定居宅介護支援事業者に申請を代行してもらうこともできます。 各地域包括支援センターの所在地や担当地域については関連情報の「地域包括支援センター」をご覧ください。 (参考)指定居宅介護支援事業者とは 東京都の指定を受け、介護支援専門員 ケアマネジャー を配置しています。 介護サービス計画 ケアプラン の作成を依頼するときの窓口になり、サービス提供事業者と連絡・調整を行います。 調査 -心身の状態や日中の生活、家族・居住環境などを調査します- (1)訪問調査 足立区の委託を受けた介護支援専門員(ケアマネジャー)がご自宅等を訪問し、心身の状態や日中の生活、家族・居住環境などについて聞き取り調査をします。 (2)主治医の意見書 足立区の依頼により担当医師が意見書を作成します。 「要介護・要支援認定申請書」に主治医の氏名等を記入していただきます。 訪問調査の結果や主治医意見書の項目をコンピュータに入力し、全国一律の基準で客観的に一次判定を行います。 (参考)介護支援専門員 ケアマネジャー とは ケアマネジャーは、介護の知識を幅広く持った専門家です。 介護保険では、介護サービスを利用する方々にとって、大切な役割を担います。 主な役割は、以下のとおりです。 介護を必要とする方や家族からの相談に応じたり、アドバイスをします。 利用者の希望にそった介護サービス計画 ケアプラン を作成します。 介護サービス事業者との連絡調整をします。 利用者の心身の状況の変化を把握し、必要に応じて介護サービス計画 ケアプラン の見直しを行います。 申請の手続きや更新の代行をします。 審査(二次判定) -どのくらいの介護が必要か審査します- 一次判定の結果や調査書、主治医の意見書などをもとに、保健、医療、福祉の専門家による介護認定審査会で、要介護度を審査・判定します。 (参考)介護認定審査会とは 全国一律の基準で認定のための審査・判定を行います。 保健・医療・福祉の学識経験者3、4人程度で構成されます。 第2号被保険者については、介護を必要としている状態が特定疾病によるものか審査します。 認定 -要介護度を決定・通知します-• 原則として、申請から30日以内に要介護度を決定・通知します。 認定の効力は申請の日までさかのぼります。 必要な介護の度合い(要介護度)に応じて、以下の7段階に区分され、利用できるサービスや介護保険で認められる1か月の利用限度額が決まります。 要介護度別利用できるサービス・利用限度額 サービスの利用限度額 要介護度 利用限度額 自己負担(1割) 自己負担(2割) 自己負担(3割) 要支援1 50,320円 5,032円 10,064円 15,096円 要支援2 105,310円 10,531円 21,062円 31,593円 要介護1 167,650円 16,765円 33,530円 50,295円 要介護2 197,050円 19,705円 39,410円 59,115円 要介護3 270,480円 27,048円 54,096円 81,144円 要介護4 309,380円 30,938円 61,876円 92,814円 要介護5 362,170円 36,217円 72,434円 108,651円 要支援2、要介護1については日常生活自立度などによりどちらかに判定します。 特定福祉用具購入(特定介護予防福祉用具購入)• 居宅介護住宅改修(介護予防住宅改修)• 居宅療養管理指導(介護予防居宅療養管理指導)• 特定施設入居者生活介護(外部サービス利用型、短期利用を除く) など 認定の有効期間内でも心身の状態が著しく変化した場合などは、変更の申請ができます。 更新の申請は、有効期限の60日前から申請できます。 非該当(自立)は、介護予防事業が利用できます。 介護保険のサービスは受けられませんが、他の福祉・保健サービスが受けられる場合がありますのでご相談下さい。 介護サービス計画 ケアプラン の作成 -利用者に合った計画を作成してもらいます- (1)介護保険の介護サービス(要介護1から5) 自分に合った介護サービスを利用するために、居宅介護支援事業者に介護サービス計画 ケアプラン の作成を依頼します。 介護支援専門員 ケアマネジャー が、一人ひとりの状態に合わせて介護サービス計画を作成します。 ケアプラン例(要介護2で、訪問通所サービスに重点を置いた場合の例)• 月曜日 午前 訪問介護 午後 なし• 火曜日 午前 通所介護(または通所リハビリ) 午後 通所介護(または通所リハビリ)• 水曜日 午前 訪問介護 午後 なし• 木曜日 午前 訪問介護 午後 訪問看護• 金曜日 午前 通所介護(または通所リハビリ) 午後 通所介護(または通所リハビリ)• 土曜日 午前 訪問介護 午後 なし• 日曜日 午前 訪問介護 午後 なし 利用者は、限度額の範囲内で自由にサービスを組み合わせることができます。 依頼した事業所を足立区へ届け出ることが必要です 居宅サービス計画作成依頼届)。 (2)介護保険の介護予防サービス(要支援1から2) 地域包括支援センターにて本人の状態・家族の希望などにあわせて目標を設定した支援メニューを作成します。 通所介護・通所リハビリテーション・訪問介護・その他の個別サービスについてアセスメントを行い介護予防サービス計画を作成します。 (3)足立区が行う介護予防事業 要介護認定審査で非該当と判定された方も利用できる介護予防事業は、生活機能の低下が心配される人だけでなく、元気に暮らすための健康づくり教室など様々な事業です。 地域包括支援センターが中心となってサポートします。 申請前に介護サービスを受けた場合 やむをえない理由や緊急の場合などで、申請前に介護サービスを受けた場合は、いったん全額負担していただきますが、認定後、申請により原則としてその費用の9割または8割があとで足立区から支給されます。 参考 要介護認定手続きのフローチャート 関連PDFファイル• 関連情報•

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